Entenda a Dermatomiosite: da predisposição genética ao diagnóstico e tratamento

A dermatomiosite é uma doença inflamatória rara que afeta a pele e os músculos, causando fraqueza muscular progressiva e lesões cutâneas características. Embora sua origem exata ainda não seja completamente compreendida, acredita-se que fatores genéticos, autoimunes e ambientais desempenhem um papel importante no seu desenvolvimento. Além disso, infecções virais podem atuar como gatilhos para a doença em indivíduos predispostos.

Neste artigo, vamos explorar o que é a dermatomiosite, suas possíveis causas, sintomas, além das formas de diagnóstico e tratamento, abordando também as diferenças entre as formas adulta e juvenil da doença.

O que é dermatomiosite?

A dermatomiosite (DM) é uma miopatia inflamatória autoimune rara, predominantemente em mulheres, que pode afetar tanto adultos quanto crianças. É uma doença heterogênea, com diferentes fenótipos, incluindo miosite (inflamação muscular), dermatite e doença pulmonar intersticial (inflamação ou cicatrização do tecido pulmonar que pode levar à insuficiência respiratória) (1, 2). Sua incidência varia de 1,0 a 15 casos por milhão de pessoas por ano (3).

Caracteriza-se por fraqueza muscular progressiva e lesões cutâneas típicas, como manchas vermelhas ou arroxeadas, especialmente no rosto, mãos e áreas expostas ao sol, afetando principalmente a pele e os músculos esqueléticos.

O que causa a dermatomiosite? 

A causa exata da dermatomiosite ainda não é totalmente compreendida, mas acredita-se que o desenvolvimento da doença esteja relacionado a uma combinação de fatores genéticos, imunológicos e ambientais, incluindo infecções virais, e que podem resultar na inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite) (4).

Os principais fatores que podem contribuir para o desenvolvimento da dermatomiosite incluem:

• Predisposição genética: A presença de variantes genéticas específicas, como certos genes de HLA, pode tornar algumas pessoas mais propensas a desenvolver a doença.

• Fatores ambientais: Alguns fatores externos, como infecções virais (por exemplo, vírus como enterovírus ou vírus Epstein-Barr), podem desencadear a resposta imunológica anormal que leva ao desenvolvimento da doença em indivíduos geneticamente predispostos.

• Fatores autoimunes: O sistema imunológico ataca as células do próprio corpo, levando à inflamação nos músculos e na pele. O ataque autoimune pode ser desencadeado por algum fator ambiental ou infecção.

• Associação com neoplasias: Em alguns casos, a dermatomiosite pode ser uma síndrome paraneoplásica, ou seja, uma doença desencadeada por um câncer, especialmente em adultos mais velhos, como os de pulmão, pâncreas, estômago e ovário. 

Qual a relação da dermatomiosite com a predisposição genética?

A dermatomiosite (DM) é considerada uma doença autoimune, em que o sistema imunológico ataca os músculos, especialmente em pessoas com susceptibilidade genética. Evidências indicam que certos subtipos de antígenos leucocitários humanos (HLA), como HLA-DR3, HLA-DR52 e HLA-DR6, estão associados a uma predisposição genética para o desenvolvimento da doença (4).

A associação entre a dermatomiosite e os subtipos de HLA é tão relevante que a doença foi classificada em dois grandes grupos imunogenéticos: o grupo HLA-DRw52, associado a uma forma de miosite mais grave e com pior prognóstico, e o grupo HLA-DRw53, relacionado a uma miosite menos grave e com melhor prognóstico (5).

Além dos subtipos de HLA, estudos têm sugerido que outros fatores genéticos, como variantes em genes relacionados à resposta inflamatória, também podem influenciar a manifestação da dermatomiosite. A interação entre esses genes e fatores ambientais, como infecções virais e exposição ao sol, pode desencadear a doença em indivíduos geneticamente predispostos.

Embora a dermatomiosite familiar seja rara, há registros de alguns casos, principalmente na dermatomiosite juvenil, sugerindo um possível componente genético familiar (6). A identificação de variantes genéticas específicas pode ajudar, no futuro, a melhorar a previsão do prognóstico e a personalização do tratamento para os pacientes com dermatomiosite.

Quais são os fatores virais que podem desencadear a dermatomiosite? 

Diversos vírus têm sido implicados na ativação do sistema imunológico e no desenvolvimento de respostas inflamatórias nos músculos, que caracterizam a doença.

Entre os vírus frequentemente associados à DM estão:

• Influenza A
• Hepatite B
• Vírus Coxsackie
• Echovírus
• HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana)
• HTLV (Vírus Linfotrópico Humano de Células T)
• Picornavírus 

Esses vírus foram detectados em células musculares em casos de dermatomiosite. Estudos demonstram que, embora os vírus sejam frequentemente encontrados nas células musculares de pacientes com DM, o mecanismo exato pelo qual eles contribuem para o desenvolvimento da doença não foi completamente elucidado (7).

Alguns desses vírus, como o HIV e o HTLV, têm uma relação bem estabelecida com distúrbios musculares, e a infecção por esses agentes pode desencadear respostas imunológicas que se sobrepõem aos sintomas da dermatomiosite (8).

Além da infecção viral direta, é possível que esses vírus atuem como gatilhos para respostas autoimunes em indivíduos geneticamente suscetíveis (9). O sistema imunológico, ao tentar combater a infecção viral, pode começar a atacar erroneamente o tecido muscular, resultando na inflamação característica da dermatomiosite (10, 11).

Apesar das evidências sugerirem que os vírus possam desempenhar um papel importante no desenvolvimento da DM, a interação entre os fatores genéticos, virais e ambientais continua sendo um campo de intensa pesquisa. Identificar esses mecanismos pode ajudar no entendimento da patogênese da doença e na busca por tratamentos mais eficazes e personalizados.

Quais outros fatores podem desencadear a dermatomiosite? 

Neoplasias e o uso de medicações são outros fatores que potencialmente podem desencaderar em dermatomiosite.

A associação entre câncer e dermatomiosite é particularmente forte, com estudos mostrando que até 30% dos pacientes com DM podem ter um diagnóstico de câncer concomitante. Este vínculo pode ser explicado por uma resposta imunológica contra um antígeno comum presente tanto nas células musculares quanto nas células tumorais, levando à ativação do sistema imunológico e ao desenvolvimento da inflamação muscular característica da doença (9, 12).

Além disso, a uso de medicamentos tem sido identificado como um fator desencadeante em alguns casos (13). Substâncias como sulfonamidas, penicilina, progesterona, isoniazida e D-penicilamina foram associadas ao desenvolvimento de sintomas de DM (14).

A resposta do sistema imunológico ao uso desses fármacos pode causar uma inflamação muscular semelhante à observada na doença, embora o mecanismo exato para essa relação ainda precise ser melhor compreendido.

Autoanticorpos e dermatomiosite

O quadro clínico e a evolução da dermatomiosite estão fortemente associados à presença de anticorpos específicos. Esses anticorpos são divididos em dois grupos: autoanticorpos específicos para miosite (MSAs) e autoanticorpos associados à miosite (MAAs).

Os MSAs, por definição, são encontrados exclusivamente em pacientes com miopatias inflamatórias idiopáticas, como dermatomiosite, polimiosite, miosite de corpos de inclusão e miopatias necrotizantes (15).

Esses anticorpos estão associados a características clínicas dentro do espectro da dermatomiosite, ajudando tanto no diagnóstico quanto na subclassificação dos pacientes, o que permite cuidados clínicos mais direcionados e específicos. Já os MAAs são geralmente detectados em doenças mistas do tecido conjuntivo com miosite (16).

Anticorpos específicos contra a tRNA sintetase, como os anti-Jo-1, anti-PL7, anti-PL12, anti-EJ e anti-OJ, além dos anticorpos antinucleares (ANA), são encontrados em até 80% dos pacientes com dermatomiosite. A identificação desses anticorpos é crucial para o diagnóstico de síndromes de sobreposição, pois auxiliam na identificação de características fenotípicas adicionais.

Estudos demonstraram que autoanticorpos podem ser detectados em 60 a 95% dos casos de dermatomiosite juvenil (17). Esses anticorpos proporcionam um refinamento adicional no fenótipo da doença e possuem uma forte correlação histopatológica.

Além disso, esses anticorpos estão frequentemente associados a combinações características de fenótipos sistêmicos e cutâneos. Mesmo na ausência de uma plataforma comum para testes de autoanticorpos, o reconhecimento de padrões e combinações específicas pode ser de grande auxílio no diagnóstico da dermatomiosite (18).

Quais os sinais e sintomas da dermatosite?

Os sintomas da dermatomiosite podem se desenvolver de forma gradual ou surgir subitamente, variando em intensidade. Em muitos casos, as manifestações cutâneas aparecem antes da fraqueza muscular, sendo um dos primeiros sinais da doença. No entanto, há situações em que os sintomas musculares e cutâneos se manifestam simultaneamente.

Os sintomas se dividem em:

Manifestações Cutâneas:

Os sintomas cutâneos típicos podem aparecer de seis meses a dois anos antes do envolvimento muscular (dermatomiosite amiopática) de modo lento e progressivo. As manifestações podem aparecer ou se acentuar após exposição ao sol e incluem (1):

• Manchas vermelhas pelo corpo (principalmente no rosto);
• Erupção em heliotrópio (inchaço e mancha arroxeada ou avermelhada em volta das pálpebras);
• Pápulas de Gottron (manchas vermelhas nos cotovelos, nos joelhos, tornozelos e nas articulações dos dedos das mãos e pés);
• Alterações cuticulares incluindo telangiectasia periungueal;
• Eritema fotodistribuído ou poiquiloderma;
• Alopecia escamosa;
• Calcinose sobre proeminências ósseas.

Manifestações Musculares 

Os músculos proximais, como os do ombro e quadril, são os mais afetados, dificultando atividades como subir escadas ou levantar os braços. Os sintomas musculares incluem (19):

• Fadiga;
• Dor muscular;
• Fraqueza muscular;
• Alteração da musculatura respiratória;
• Dificuldade ao subir escadas;
• Dificuldade para engolir (disfagia);
• Dificuldade para levantar os braços.

Outras Manifestações Sistêmicas

De forma menos comum, os indivíduos com dermatomiosite podem apresentar ainda sintomas sistêmicos como (20):

• Artrite;
• Doença esofágica
• Falta de ar;
• Dificuldade para engolir (disfagia) ou falar;
• Acometimento de outros órgãos como o coração, pulmões e intestino.

Estudos sugerem que indivíduos com mais de 60 anos podem apresentar maior risco de desenvolver câncer, principalmente ao câncer de ovário (21).

Eventualmente a doença pode apresentar-se apenas com manifestações musculares (polimiosite), mais frequente em adultos que em crianças (o que dificulta e atrasa o diagnóstico), e mais raramente, apenas com manifestações cutâneas (dermatomiosite amiopática).

Como é feito o diagnóstico da dermatomiosite?

O diagnóstico da dermatomiosite baseia-se na presença das manifestações clínicas complementadas por investigações laboratoriais (22, 23), como:

• Exames laboratoriais: geralmente as enzimas musculares como a creatino fosfoquinase (CK), a desidrogenase láctica (DHL), a aldolase e as transaminases (TGO e TGP) encontram-se elevadas. A avaliação de autoanticorpos específicos para miosite também é utilizado.
• Exames de imagem: exames como ultrassonografia e ressonância nuclear magnética também podem ser realizadas para localizar o melhor grupo muscular para a realização da biópsia.
• Biópsia: biópsia muscular, biópsia cutânea e eletroneuromiografia (ENMG) geralmente são realizados em casos de apresentação atípica ou quando há dúvidas no diagnóstico.

A variabilidade na apresentação clínica da dermatomiosite representa um desafio diagnóstico significativo. Devido à grande heterogeneidade entre os pacientes, a Liga Europeia contra o Reumatismo e o Colégio Americano de Reumatologia estabeleceram, em 2017, novos critérios de classificação para miopatias inflamatórias idiopáticas, tanto em adultos quanto em crianças, incluindo seus principais subgrupos (24).

Definir subgrupos homogêneos de pacientes é essencial para aprimorar o diagnóstico, prever o prognóstico e orientar o uso de terapias personalizadas, sejam elas novas ou já estabelecidas. Além disso, a avaliação dos autoanticorpos específicos para miosite desempenham um papel fundamental como ferramenta complementar, auxiliando na subclassificação dos pacientes e possibilitando uma abordagem clínica cada vez mais direcionada (25).

Como é o tratamento da dermatomiosite?

O tratamento da dermatomiosite é multidisciplinar e visa controlar a inflamação, aliviar os sintomas e prevenir complicações. A abordagem inclui o uso de medicamentos, terapias de reabilitação e cuidados específicos com a pele para minimizar os impactos da doença no dia a dia do paciente.

• Terapias medicamentosas

O tratamento da dermatomiosite é personalizado de acordo com as manifestações clínicas de cada paciente, mas geralmente envolve o uso de corticóides para reduzir a inflamação, imunossupressores para modular a resposta do sistema imunológico e outras medicações específicas para o manejo dos sintomas dermatológicos. Esses medicamentos costumam ser administrados por períodos prolongados, frequentemente por um ano ou mais, com o objetivo de controlar a inflamação e minimizar os sintomas da doença.

• Fisioterapia e reabilitação

A fisioterapia desempenha um papel fundamental no manejo da dermatomiosite, ajudando a aliviar os sintomas, preservar e restaurar a força muscular, melhorar a mobilidade e prevenir complicações, como contraturas e atrofia. Exercícios supervisionados e personalizados, adaptados ao estágio da doença, podem reduzir a fadiga, otimizar a funcionalidade e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. A reabilitação precoce é essencial para minimizar a perda de força e manter a independência nas atividades diárias.

• Cuidados com a pele

Como a dermatomiosite frequentemente causa lesões cutâneas, a proteção solar rigorosa é essencial para evitar o agravamento das manifestações dermatológicas. O uso diário de protetor solar de amplo espectro, roupas de proteção e evitar a exposição prolongada ao sol são medidas fundamentais.

Qual a diferença entre a dermatomiosite adulta e juvenil?

A dermatomiosite pode se manifestar em qualquer idade, sendo classificada em duas formas principais: dermatomiosite juvenil, que ocorre antes dos 16 anos, e dermatomiosite adulta, mais comum entre os 40 e 60 anos.

Dermatomiosite Juvenil (DMJ)

A dermatomiosite juvenil é uma doença sistêmica imunomediada rara, com incidência global estimada em 2 a 4 casos por milhão de indivíduos (26), e é cada vez mais reconhecida como um grupo de fenótipos distintos com apresentação e perspectiva variáveis.

Trata-se de uma condição heterogênea, com evolução clínica variável e possível envolvimento de múltiplos órgãos. Uma das complicações mais frequentes é a calcinose, caracterizada pelo acúmulo de sais de cálcio na pele e em tecidos moles, como músculos, tendões e gordura (25).

A DMJ é frequentemente associada a um curso mais prolongado da doença, maior risco de complicações vasculopáticas e calcificações distróficas, além de apresentar um impacto significativo no crescimento e desenvolvimento das crianças.

Os sintomas iniciais na infância geralmente incluem dor e fraqueza muscular, febre e dificuldades progressivas para realizar atividades cotidianas, como pentear os cabelos, subir escadas ou levantar-se do chão. Além disso, podem ocorrer manifestações como dor ou inchaço articular, disfagia, refluxo, tosse, dificuldade respiratória e quedas frequentes (27).

Dermatomiosite Adulta

Frequentemente associada a neoplasias subjacentes, como câncer de pulmão, ovário e trato gastrointestinal, especialmente em pacientes acima dos 50 anos. Além disso, apresenta um padrão distinto de autoanticorpos, como anti-TIF1-γ e anti-NXP2, que auxiliam na estratificação do risco oncológico (25).

Clinicamente, a fraqueza muscular proximal pode ter progressão mais lenta, enquanto as manifestações cutâneas tendem a ser persistentes. Complicações, como doença pulmonar intersticial e miocardite, são mais comuns e podem impactar a sobrevida. A resposta ao tratamento é variável, e casos refratários podem exigir imunossupressores ou terapias biológicas.

Qual exame a SYNLAB oferece para dermatomiosite?

Uma vez que a análise dos anticorpos miosite-específicos é considerada uma importante ferramenta auxiliar para o diagnóstico e subclassificação dos pacientes, e podem ainda contribuir com informações adicionais importantes sobre prognóstico da doença, a SYNLAB oferece um painel de anticorpos que analisa no soro do paciente os principais anticorpos relacionados com a dermatomiosite, sendo eles: MDA5, TIF1, NXP2, SAE1, KU, MI2a, MI2b, PL12, PL7, SRP, PM-Scl100, PM- Scl75, JO1, EJ, OJ, RO52.

A detecção é realizada mediante técnica de imunoblot e os kits utilizados para caracterizar a presença desses anticorpos específicos contêm reagentes com epítopos antigênicos que permitem a ligação somente de anticorpos específicos que possam estar presentes no sangue do paciente.

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27. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Disponível em: Dermatomiosite Juvenil – Sociedade Brasileira de Reumatologia